台東区松が谷、浅草駅徒歩10分の泌尿器科・人工透析 成守会クリニック

外来紹介受診について

当クリニックは泌尿器科専門医療機関となります。他科疾患を合併している方や重篤な状態の方はお引き受けが困難な場合がございます。予めご了承ください。

当院外来は予約制ではございませんので随時受付けしております。尚、患者さんのご紹介時には、紹介状（診療情報提供書）によるご紹介をお願いしております。緊急のため時間がない（患者さんに紹介状を持たせられない）場合などは後ほどご郵送でも結構ですので、どうぞよろしくお願い申し上げます。

診察受付時間

※ご紹介患者さんで、当院初診の方は検査等で診察にお時間が掛かります。なるべく早い時間に受付け頂きます様お願い申し上げます。また当日受診で受付時間が遅くなる場合はご一報願います。

ご紹介患者さまのご連絡方法およびご紹介手順

成守会クリニックでは紹介元医療機関さま方から「診療情報提供書兼紹介状」をＦＡＸにて送信頂きますと、事前にカルテを作成してお待ちしております。これは来院された患者さんの待ち時間を短縮し、患者さんがよりスムーズに診察をお受け頂ける様に、実施しております。当日の受診等では必ずしも送付は必要ございません。

1. 下記の専用用紙をダウンロードして頂き、印刷してご利用下さい。
2. 必要事項をご記入・押印の上、お手数をお掛けしますが、FAX03-3845-8976に送付をお願い致します。カルテを事前作成いたします。
3. 大変恐縮ですが、用紙をコピーして貴院での控えにして下さい。
4. 原本はご紹介頂く患者さんに持たせて下さい。（資料がございましたらご一緒に持参願います）

診療情報提供書兼紹介状のダウンロードはこちら

※現在、入院中の方は紹介元医療機関の「在院証明書」を発行の上、ご提出願います。